¿Por qué seguimos tratando igual a personas que sufren de manera diferente?

Cuando alguien recibe un diagnóstico psiquiátrico, puede experimentar sensaciones contradictorias. Para algunas personas supone un alivio: por fin encuentran una explicación a lo que llevan tiempo sintiendo. Para otras, puede generar miedo, incertidumbre o la sensación de quedar definidas por una etiqueta. Desde el punto de vista médico, los diagnósticos nos permiten identificar patrones de síntomas, orientar decisiones terapéuticas y utilizar conocimientos obtenidos mediante la investigación científica. Sin embargo, un diagnóstico no explica por sí solo cómo ha llegado una persona hasta ese punto, qué recursos tiene para afrontar su situación o qué circunstancias están influyendo en su recuperación. La depresión, por ejemplo, no se manifiesta de una única manera. Puede acompañarse de ansiedad intensa, alteraciones del sueño, dificultades cognitivas, síntomas físicos o una pérdida importante de iniciativa. Además, debemos valorar factores como los antecedentes médicos, las experiencias previas con tratamientos, las enfermedades coexistentes, el contexto familiar y las preferencias del paciente. Un diagnóstico puede ayudarnos a comprender qué le ocurre a alguien, pero conocer su historia nos ayuda a decidir cómo acompañarlo.

Esta es una de las preguntas que más frecuentemente aparecen en consulta. «Doctora, si este medicamento le funcionó a otra persona, ¿por qué a mí no?». La respuesta está relacionada con la enorme variabilidad que existe entre los seres humanos. Aunque compartamos determinados mecanismos biológicos, nuestra respuesta a los tratamientos puede depender de numerosos factores: diferencias en el metabolismo de los medicamentos, enfermedades concomitantes, características clínicas, tratamientos previos, adherencia terapéutica y circunstancias personales. En psiquiatría, esta heterogeneidad resulta especialmente relevante. Los tratamientos farmacológicos cuentan con evidencia científica sobre su eficacia y seguridad, pero eso no significa que todos los pacientes respondan de la misma manera. Algunas personas experimentan una mejoría significativa con el primer tratamiento. Otras necesitan ajustes, cambios de estrategia o combinaciones terapéuticas. Y existe un grupo de pacientes que continúa presentando síntomas importantes a pesar de haber recibido tratamientos adecuados. Por eso, cuando un paciente no mejora, considero fundamental revisar el conjunto de la situación clínica antes de interpretar esa falta de respuesta como un fracaso. ¿El diagnóstico inicial sigue siendo el más adecuado? ¿Existen otros problemas que estén interfiriendo? ¿El tratamiento ha tenido una duración y una dosis suficientes? ¿Qué efectos secundarios está experimentando? ¿Qué objetivos de recuperación son prioritarios para esa persona? La respuesta a estas preguntas puede modificar nuestras decisiones.

Durante mucho tiempo, la imagen social de la psiquiatría ha estado estrechamente vinculada a la prescripción de medicamentos. La farmacoterapia continúa siendo una herramienta esencial en el tratamiento de numerosos trastornos mentales, pero la atención psiquiátrica actual dispone de un abanico de intervenciones más amplio. La psicoterapia, las intervenciones sobre el sueño y los hábitos de vida, el abordaje de enfermedades coexistentes y determinadas técnicas de neuromodulación cerebral pueden formar parte de un plan terapéutico, dependiendo del diagnóstico y de las necesidades del paciente. En mi práctica clínica, una de las áreas a las que he dedicado especial atención es la neuromodulación cerebral. Técnicas como la estimulación magnética transcraneal (EMT o TMS) permiten intervenir sobre la actividad de determinadas redes cerebrales mediante procedimientos no invasivos. La EMT cuenta con evidencia científica y aplicaciones clínicas reconocidas, especialmente en determinados pacientes con depresión que no han respondido suficientemente a tratamientos previos. También investigamos y utilizamos, en contextos clínicos seleccionados, otras modalidades como la estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS), cuya evidencia y grado de recomendación varían según la indicación y el protocolo utilizado. Estas técnicas han ampliado las posibilidades terapéuticas, pero no son adecuadas para todas las personas ni sustituyen automáticamente a los tratamientos convencionales. Disponer de más opciones no significa utilizar más tratamientos, sino poder elegir mejor entre ellos. La decisión debe apoyarse en una evaluación individualizada, en la evidencia disponible y en una conversación clara con el paciente sobre beneficios esperables, limitaciones y posibles efectos adversos.

En medicina necesitamos medir resultados. En psiquiatría utilizamos escalas clínicas y cuestionarios validados para evaluar síntomas depresivos, ansiedad, sueño, funcionamiento y calidad de vida. Estas herramientas permiten cuantificar cambios, comparar la evolución en distintos momentos y valorar si un tratamiento está produciendo una mejoría clínicamente relevante. Sin embargo, hay algo que considero imprescindible: una puntuación no puede sustituir la conversación con el paciente. Imaginemos a una persona cuya intensidad de los síntomas depresivos se ha reducido considerablemente, pero que todavía no consigue reincorporarse al trabajo, recuperar sus relaciones personales o disfrutar de actividades que antes eran importantes. Podemos estar observando una respuesta clínica favorable y, al mismo tiempo, una recuperación funcional incompleta. También puede suceder lo contrario: que los cambios en una escala sean moderados, pero el paciente haya conseguido recuperar actividades que tienen un enorme valor para su vida cotidiana. Por eso me interesa especialmente combinar la evaluación mediante instrumentos clínicos con preguntas sencillas: ¿Duermes mejor? ¿Has recuperado la capacidad de concentrarte? ¿Puedes volver a hacer planes? ¿Te relacionas con los demás como te gustaría? ¿Qué cosas has podido recuperar desde que comenzamos el tratamiento? No todas las personas tienen los mismos objetivos. Para algunas, volver a trabajar será prioritario. Para otras, recuperar el vínculo con sus hijos, disfrutar de una conversación o levantarse por la mañana sin experimentar un sufrimiento intenso. La recuperación no debería definirse exclusivamente desde la consulta.

Existe una confusión frecuente alrededor del concepto de medicina personalizada. En ocasiones se presenta como si personalizar consistiera en diseñar tratamientos completamente diferentes para cada individuo, al margen de las recomendaciones clínicas. No es así. La personalización debe partir precisamente del conocimiento científico disponible. Las guías de práctica clínica nos indican qué intervenciones han demostrado eficacia, en qué circunstancias se recomiendan y qué riesgos debemos considerar. A partir de esa base, el profesional debe valorar cómo aplicar esas recomendaciones a una persona concreta. La edad, los antecedentes, la gravedad de los síntomas, las preferencias del paciente, la respuesta a tratamientos anteriores y las posibles contraindicaciones forman parte de esa decisión. También debemos reconocer las limitaciones actuales. Aunque avanzamos hacia una mejor comprensión de los mecanismos biológicos implicados en los trastornos mentales, todavía no disponemos de biomarcadores que permitan seleccionar de manera fiable el tratamiento óptimo para cada paciente en la mayoría de las situaciones clínicas habituales. La psiquiatría de precisión es un campo prometedor, pero buena parte de sus aplicaciones continúan en desarrollo. Mientras tanto, personalizar significa evaluar rigurosamente, tomar decisiones compartidas, observar la evolución y modificar el plan cuando sea necesario. No consiste en prometer certezas donde todavía existen preguntas.

A lo largo de mi trayectoria profesional he ido confirmando una convicción: escuchar bien también es una forma de ejercer una medicina rigurosa. Escuchar no significa renunciar al conocimiento científico ni basar las decisiones únicamente en percepciones subjetivas. Significa incorporar información que ninguna prueba complementaria puede proporcionarnos por completo. Cuando preguntamos a un paciente qué espera recuperar, qué teme de un tratamiento o qué dificultades encuentra para seguir nuestras recomendaciones, estamos obteniendo datos relevantes para su atención. También estamos reconociendo su participación activa en el proceso terapéutico. En salud mental, donde los síntomas afectan directamente a la identidad, las relaciones, la autonomía y la manera de experimentar la vida, esta perspectiva adquiere una importancia especial. Creo que el futuro de la psiquiatría estará relacionado con nuestra capacidad para integrar distintas dimensiones: los avances en neurociencia, los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, la medición sistemática de resultados y una comprensión cada vez más individualizada de cada paciente. Pero ese futuro no depende únicamente de incorporar nuevas tecnologías. Depende también de cómo utilizamos las herramientas que ya tenemos y de nuestra disposición a revisar las decisiones cuando los resultados no son los esperados. Porque el objetivo no debería ser únicamente tratar correctamente un diagnóstico. Debería ser ayudar a una persona concreta a alcanzar la mejor recuperación posible.