Neuromodulação em saúde mental: para além da EMT (TMS) e tDCS

O nosso cérebro funciona através de enormes redes de neurónios que comunicam continuamente. A sua atividade muda dependendo do que pensamos, sentimos, fazemos e também do nosso estado fisiológico. A neuromodulação engloba diferentes procedimentos destinados a modificar ou favorecer determinados padrões de funcionamento do sistema nervoso. Quando falamos de neuromodulação não invasiva, referimo-nos a técnicas que permitem fazê-lo de forma externa, sem cirurgia nem implantação de dispositivos no cérebro. Duas das mais conhecidas são a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT/TMS) e a tDCS.

A Estimulação Magnética Transcraniana, conhecida internacionalmente como TMS (Transcranial Magnetic Stimulation), utiliza impulsos magnéticos para produzir mudanças na atividade de determinadas regiões corticais. Durante o tratamento coloca-se sobre a cabeça uma bobina que gera estes campos magnéticos. Dependendo do protocolo, podemos estimular de diferentes formas determinadas áreas e redes cerebrais. Existem modalidades como a rTMS ou estimulação magnética transcraniana repetitiva, e protocolos mais recentes de Theta Burst, como a iTBS. Uma das suas aplicações mais conhecidas encontra-se em determinados casos de depressão, especialmente quando a resposta aos tratamentos habituais não foi suficiente.

A tDCS ou estimulação transcraniana por corrente contínua utiliza um princípio diferente. Colocam-se elétrodos sobre o couro cabeludo e aplicam-se correntes elétricas de baixa intensidade durante um período determinado. O seu objetivo é modular as condições de excitabilidade de determinadas áreas cerebrais e favorecer mudanças nas redes sobre as quais estamos a intervir. A EMT/TMS e a tDCS são, portanto, técnicas diferentes, embora ambas façam parte do campo da neuromodulação cerebral não invasiva.

Não necessariamente. Dependendo do paciente, a neuromodulação pode integrar-se dentro de uma estratégia terapêutica mais ampla na qual participem o tratamento farmacológico, a psicoterapia, o treino cognitivo ou os procedimentos de regulação fisiológica. A pergunta adequada não deveria ser qual técnica é melhor, mas quais ferramentas podem resultar mais apropriadas para uma pessoa concreta.

Porque o cérebro não funciona isolado do organismo. Imaginem que recebemos uma chamada que nos preocupa. Podemos notar que o coração se acelera, muda a nossa respiração, aumenta a tensão dos ombros ou começamos a suar. O sistema nervoso autónomo participa na regulação do ritmo cardíaco, da respiração, da sudação, da circulação periférica e de numerosos processos relacionados com o nosso nível de ativação. E esta comunicação ocorre em ambas as direções. O cérebro modifica o organismo, mas a informação procedente do corpo também volta continuamente ao cérebro e influencia o seu funcionamento. Esta interação entre cérebro, corpo e sistema nervoso autónomo resulta especialmente interessante quando falamos de regulação emocional e saúde mental.

É uma forma de compreender a neuromodulação a partir de duas direções complementares. Por uma parte podemos intervir "de cima para baixo" (top-down), atuando sobre determinadas redes cerebrais mediante técnicas como EMT/TMS, rTMS, iTBS ou tDCS. Mas também podemos trabalhar "de baixo para cima" (bottom-up), avaliando e treinando determinadas respostas fisiológicas relacionadas com o sistema nervoso autónomo. Para isto utilizamos ferramentas como a avaliação psicofisiológica e o biofeedback clínico. Não se trata de escolher entre cérebro ou corpo, mas de compreender que ambos fazem parte do mesmo sistema.

Podemos registar simultaneamente diferentes sinais do organismo, como a variabilidade da frequência cardíaca (HRV ou VFC), respiração, condutância da pele (EDA), atividade muscular mediante eletromiografia de superfície (EMG) e temperatura periférica. Estes dados permitem observar como responde o organismo ante diferentes situações e qual é a sua capacidade para se adaptar e recuperar posteriormente o seu estado basal. O importante não é obter uma cifra isolada nem classificar automaticamente uma resposta como "boa" ou "má", mas compreender como responde e se regula o sistema nervoso.

Não. A avaliação psicofisiológica não substitui a valorização médica ou psicológica. O diagnóstico continua a ser clínico. O que esta avaliação proporciona é informação complementar sobre a forma como responde o organismo. Duas pessoas podem acudir à consulta referindo ansiedade e apresentar perfis fisiológicos diferentes. Compreender essas diferenças pode ajudar-nos a individualizar melhor determinadas intervenções.

O biofeedback clínico permite tornar visíveis respostas fisiológicas que normalmente se produzem de forma automática. O paciente pode observar em tempo real, por exemplo, como está a respirar, como muda a sua tensão muscular ou como respondem determinados parâmetros cardiovasculares ou autonómicos. A partir dessa informação pode aprender progressivamente a modificar algumas respostas. Por isso falamos de treino em autorregulação fisiológica. O objetivo não é simplesmente relaxar, mas desenvolver uma maior capacidade para reconhecer e regular determinados estados fisiológicos.

Em determinados pacientes e quando existe uma indicação clínica, podem fazer parte de uma estratégia integrada. Podemos trabalhar sobre determinadas redes cerebrais mediante EMT/TMS ou tDCS e, dentro do mesmo programa terapêutico, estudar e treinar a regulação fisiológica mediante biofeedback clínico. Também podem incorporar-se psicoterapia ou treino cognitivo. Mas utilizar mais técnicas não significa necessariamente tratar melhor. A verdadeira personalização consiste em decidir o que necessita cada paciente e quais ferramentas fazem sentido no seu caso.

Não. Antes de propor um tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, tDCS ou outra técnica de neuromodulação, deve realizar-se uma valorização clínica. É necessário conhecer o diagnóstico, os sintomas predominantes, a evolução, os tratamentos realizados previamente, a medicação atual e outros fatores médicos e psicológicos relevantes. A partir daí pode-se valorizar se existe uma indicação e qual protocolo pode resultar mais adequado. A tecnologia deve estar sempre ao serviço da clínica, e não ao contrário.